print FORMULÁRIO CONFIDENCIAL DE HISTORIAL CLÍNICO

Nome :________________________________

Morada :_______________________________________________________________________

Data de nascimento:_________________________

Questionário de saúde: Se a sua resposta for SIM para alguma questão, assinale a caixa SIM. Se a sua resposta for NÃO, assinale a caixa NÃO.

SIM   NÃO

01.[ ]   [ ] Sofre de alguma doença?
02.[ ]   [ ] Está a receber tratamento médico?
03.[ ]   [ ] Está a tomar alguns comprimidos, medicamentos ou remédios receitados pelo médico?
04.[ ]   [ ] Está grávida?
05.[ ]   [ ] É alérgico a alguns comprimidos, medicamentos ou remédios, comidas ou materiais?
06.[ ]   [ ] Teve febre reumática, coréia ST. Vitus’ Dance)?
07.[ ]   [ ] Teve icterícia, doenças do fígado, rins ou hepatite, HIV?
08.[ ]   [ ] Teve algum ataque cardíaco?
09.[ ]   [ ] Tomou esteróides nos últimos dois anos?
10.[ ]   [ ] Teve angina ou qualquer outro problema do coração?
11.[ ]   [ ] Teve algum sopro cardíaco ou conhecimento de algum?
12.[ ]   [ ] Alguma vez teve o seu sangue recusado pelo Serviço de Transfusões de Sangue?
13.[ ]   [ ] Alguma vez fez uma grave reacção a uma anestesia local ou geral?
14.[ ]   [ ] Alguma vez teve problemas com tratamentos dentários?
15.[ ]   [ ] Alguma vez fez a substituição de uma articulação?
16.[ ]   [ ] Tem uma pressão arterial elevada?
17.[ ]   [ ] Usa um pacemaker, ou sofreu alguma cirurgia ao coração?
18.[ ]   [ ] Sofre de febre dos fenos, eczema ou outro tipo de alergia?
19.[ ]   [ ] Sofre de bronquite, asma ou de outro problema pulmonar?
20.[ ]   [ ] Sofre de epilepsia?
21.[ ]   [ ] Sofre de desmaios, tonturas ou cegueira temporária
22.[ ]   [ ] Sofre, ou alguém da sua família, de diabetes?
23.[ ]   [ ] Possui algum historial clínico de sangramento anormal após as extracções?
24.[ ]   [ ] Tem conhecimento de algum problema de sangramento na sua família?
25.[ ]   [ ] Faz nódoas negras facilmente ou sangra durante muito tempo?
26.[ ]   [ ] Traz consigo algum cartão médico de aviso?
27.[ ]   [ ] Costuma ter herpes simplex?
28.[ ]   [ ] Existem alguns aspectos relativos à sua saúde que pense que o dentista deveria ter conhecimento?
29.[ ]   [ ] Notas:

N.B. :Talvez lhe seja pedido para se submeter a um teste ao sangue no caso de um membro do Pessoal/Estudante vir a sofrer de um ferimento com agulha.

Nome do médico de família: ______________________
Telefone nº ____________
Assinatura: ______________________
Data :______________

Confidential Medical History Form

Name :__________________________

Address :__________________________________________________

Date of birth :______________________

Health Questionnaire: If your answer is YES to a question, tick the YES box. If your answer is NO, tick the NO box

YES   NO

01. [ ]   [ ] Are you suffering from any illness?
02. [ ]   [ ] Receiving treatment from a doctor?
03. [ ]   [ ] Are you taking any pills, drugs or medicines from your doctor?
04. [ ]   [ ] Are you an expectant mother?
05. [ ]   [ ] Allergic to any pills, drugs, medicines, foods or materials?
06. [ ]   [ ] Have you had rheumatic fever or chorea (St. Vitus Dance)?
07. [ ]   [ ] Have you had jaundice, liver disease, kidney disease, hepatitis, HIV?
08. [ ]   [ ] Have you had a heart attack?
09. [ ]   [ ] Have you taken steroids in the last two years?
10. [ ]   [ ] Have you had angina or any other heart problems?
11. [ ]   [ ] Have you had a heart murmur or a history of one?
12. [ ]   [ ] Have you ever had your blood refused by the Blood Transfusion Service?
13. [ ]   [ ] Have you ever had a bad reaction to a general or local anaesthetic?
14. [ ]   [ ] Have you ever had difficulty with past dental treatment?
15. [ ]   [ ] Have you ever had a joint replacement?
16. [ ]   [ ] Do you have high blood pressure?
17. [ ]   [ ] Do you have a pacemaker, or have you had any form of heart surgery?
18. [ ]   [ ] Do you suffer from hay fever, eczema, or any other allergy?
19. [ ]   [ ] Do you suffer from bronchitis, asthma or other chest condition?
20. [ ]   [ ] Do you suffer from epilepsy?
21. [ ]   [ ] Do you have fainting attacks, giddiness or blackouts?
22. [ ]   [ ] Do you or does anyone in you family suffer from diabetes?
23. [ ]   [ ] Do you have a history of abnormal bleeding after extractions?
24. [ ]   [ ] Do you know of any bleeding problem in the family?
25. [ ]   [ ] Do you bruise easily or bleed for a long time?
26. [ ]   [ ] Do you carry a warning card?
27. [ ]   [ ] Do you ever get cold sores?
28. [ ]   [ ] Are there any other aspects concerning your health that you think your dentist should know about?
29. [ ]   [ ] NOTES:

N.B. :You may be asked to have a blood test in the event that any staff-member/student receives a needlestick injury .

Doctor's name:___________________
Telephone number :______________
Signature : ______________________
Date :______________