print Poufny Kwestionariusz o Stanie Zdrowia

Nazwisko i imię:________________________________

Adres:_______________________________________________________________________

Data urodzenia:_________________________

Jeśli Twoja odpowiedź brzmi TAK, zaznacz kwadracik oznaczony TAK. Jeśli Twoja odpowiedź brzmi NIE, zaznacz kwadracik oznaczony NIE.
TAK   NIE

01. [ ]   [ ] Czy cierpisz z powodu jakiejś choroby?
02. [ ]   [ ] Czy jesteś w trakcie leczenia / pod opieką lekarza?
03. [ ]   [ ] Czy przyjmujesz jakieś lekarstwa przepisane przez lekarza?
04. [ ]   [ ] Czy jesteś w ciąży?
05. [ ]   [ ] Czy jesteś uczulony na jakiekolwiek lekarstwa, żywność lub inne materiały?
06. [ ]   [ ] Czy chorowałeś na gorączkę reumatyczną lub pląsawicę Huntingtona (tzw. Taniec św. Wita)?
07. [ ]   [ ] Czy chorowałeś na żółtaczkę, choroby wątroby, nerek, wirusowe zapalenie wątroby lub wirus HIV?
08. [ ]   [ ] Czy miałeś zawał serca?
09. [ ]   [ ] Czy byłeś leczony lekami sterydowymi w ciągu ostatnich dwóch lat?
10. [ ]   [ ] Czy chorujesz na chorobę wieńcową (dusznicę bolesną) lub inne choroby serca?
11. [ ]   [ ] Czy cierpisz obecnie na szmery serca lub kiedyś cierpiałeś?
12. [ ]   [ ] Czy kiedykolwiek odrzucono twoją krew w centrum krwiodawstwa?
13. [ ]   [ ] Czy kiedykolwiek miałeś złą reakcję po zastosowaniu znieczulenia miejscowego lub ogólnego?
14. [ ]   [ ] Czy miałeś kiedykolwiek problemy związane z wcześniejszymi zabiegami dentystycznymi?
15. [ ]   [ ] Czy miałeś kiedyś operację wymiany stawu?
16. [ ]   [ ] Czy cierpisz na wysokie ciśnienie krwi? (nadciśnienie)
17. [ ]   [ ] Czy masz rozrusznik/stymulator serca bądź przechodziłeś jakąkolwiek operację serca?
18. [ ]   [ ] Czy cierpisz na katar sienny, egzemę lub inną alergię?
19. [ ]   [ ] Czy cierpisz na zapalenie oskrzeli, astmę lub inne schorzenia klatki piersiowej?
20. [ ]   [ ] Czy masz epilepsję/padaczkę?
21. [ ]   [ ] Czy miewasz omdlenia, zawroty głowy lub chwilowe utraty przytomności?
22. [ ]   [ ] Czy ty lub ktoś z twojej rodziny choruje na cukrzycę?
23. [ ]   [ ] Czy w przeszłości po usunięciu zęba miałeś przedłużone krwawienie z zębodołu lub krwotok?
24. [ ]   [ ] Czy wiadomo ci o jakimkolwiek problemie przedłużonego krwawienia (chorobie krwi) w twojej rodzinie?
25. [ ]   [ ] Czy łatwo nabawiasz się siniaków i długo krwawisz po skaleczeniu?
26. [ ]   [ ] Czy nosisz ze sobą prywatną poufną medyczną kartę informacyjną o swoim stanie zdrowia? (dot. tylko osób z pewnymi schorzeniami)
27. [ ]   [ ] Czy zdarzają ci się opryszczki?
28. [ ]   [ ] Czy istnieją jakiekolwiek inne aspekty dotyczące twojego stanu zdrowia, o których uważasz, że powinien wiedzieć dentysta?
29. [ ]   [ ] Uwagi:

UWAGA: Możesz zostać poproszony o wykonanie badania krwi w przypadku przypadkowego zakłucia igłą personelu medycznego.

Nazwisko lekarza pierwszego kontaktu:_____________________
Tel.:_____________
Podpis:___________________
Data:______________

Confidential Medical History Form

Name :__________________________

Address :__________________________________________________

Date of birth :______________________

Health Questionnaire: If your answer is YES to a question, tick the YES box. If your answer is NO, tick the NO box

YES   NO

01. [ ]   [ ] Are you suffering from any illness?
02. [ ]   [ ] Receiving treatment from a doctor?
03. [ ]   [ ] Are you taking any pills, drugs or medicines from your doctor?
04. [ ]   [ ] Are you an expectant mother?
05. [ ]   [ ] Allergic to any pills, drugs, medicines, foods or materials?
06. [ ]   [ ] Have you had rheumatic fever or chorea (St. Vitus Dance)?
07. [ ]   [ ] Have you had jaundice, liver disease, kidney disease, hepatitis, HIV?
08. [ ]   [ ] Have you had a heart attack?
09. [ ]   [ ] Have you taken steroids in the last two years?
10. [ ]   [ ] Have you had angina or any other heart problems?
11. [ ]   [ ] Have you had a heart murmur or a history of one?
12. [ ]   [ ] Have you ever had your blood refused by the Blood Transfusion Service?
13. [ ]   [ ] Have you ever had a bad reaction to a general or local anaesthetic?
14. [ ]   [ ] Have you ever had difficulty with past dental treatment?
15. [ ]   [ ] Have you ever had a joint replacement?
16. [ ]   [ ] Do you have high blood pressure?
17. [ ]   [ ] Do you have a pacemaker, or have you had any form of heart surgery?
18. [ ]   [ ] Do you suffer from hay fever, eczema, or any other allergy?
19. [ ]   [ ] Do you suffer from bronchitis, asthma or other chest condition?
20. [ ]   [ ] Do you suffer from epilepsy?
21. [ ]   [ ] Do you have fainting attacks, giddiness or blackouts?
22. [ ]   [ ] Do you or does anyone in you family suffer from diabetes?
23. [ ]   [ ] Do you have a history of abnormal bleeding after extractions?
24. [ ]   [ ] Do you know of any bleeding problem in the family?
25. [ ]   [ ] Do you bruise easily or bleed for a long time?
26. [ ]   [ ] Do you carry a warning card?
27. [ ]   [ ] Do you ever get cold sores?
28. [ ]   [ ] Are there any other aspects concerning your health that you think your dentist should know about?
29. [ ]   [ ] NOTES:

N.B. :You may be asked to have a blood test in the event that any staff-member/student receives a needlestick injury .

Doctor's name:___________________
Telephone number :______________
Signature : ______________________
Date :______________