print Konfidencialios medicininės istorijos forma

Vardas, Pavardė:__________________________________

Adresas:_______________________________________________________________________

Gimimo data:_________________________

Anketa apie sveikatą: Jeigu jūsų atsakymas yra TAIP, pažymėkite TAIP langelį. Jeigu jūsų atsakymas yra NE, pažymėkite NE langelį.

TAIP   NE

01. [ ]   [ ] Ar jūs sergate kokia nors liga?
02. [ ]   [ ] Gydotės pas gydytoją?
03. [ ]   [ ] Ar jūs vartojate kokias nors piliules, vaistus ar kitus medikamentus, skirtus gydytojo?
04. [ ]   [ ] Ar nesilaukiate kūdikio?
05. [ ]   [ ] Ar esate alergiški kokiems nors vaistams, tabletėms ar medikamentas, maistui ar medžiagoms?
06. [ ]   [ ] Ar kada esate sirgę reumatine karštine, chorėja (Šv. Vito šokį)?
07. [ ]   [ ] Ar kada esate sirgę gelta, kepenų , inkstų ligomis ar hepatitu, ŽIV?
08. [ ]   [ ] Ar kada esate patyrę širdies infarktą?
09. [ ]   [ ] Ar per pastaruosius du metus esate vartoję steroidus?
10. [ ]   [ ] Ar kada esate turėję anginą ar kokią kitokią širdies problemą?
11. [ ]   [ ] Ar kada buvote patyrę širdies ūžesius?
12. [ ]   [ ] Ar Kraujo perpylimo tarnyba yra kada nors atsisakiusi jūsų kraujo?
13. [ ]   [ ] Ar kada nors patyrėte blogą reakciją į bendrąją ar vietinę nejautrą?
14. [ ]   [ ] Ar kada turėjote kokių sunkumų dėl ankstesnio dantų gydymo?
15. [ ]   [ ] Ar jums kada nors yra buvę persodinti sąnariai?
16. [ ]   [ ] Ar jūsų kraujo spaudimas aukštas?
17. [ ]   [ ] Ar jūs turite širdies stimuliatorių, ar kada jums buvo daryta kokia širdies operacija?
18. [ ]   [ ] Ar jūs sergate šienlige, egzema ar kokia kita alergijos forma?
19. [ ]   [ ] Ar sergate bronchitu, astma ar kokia kita krūtinės liga?
20. [ ]   [ ] Ar jūs sergate epilepsija?
21. [ ]   [ ] Ar jums pasitaiko nualpimas, svaigulys ar sąmonės netekimas?
22. [ ]   [ ] Ar jus, arba kas nors iš jūsų šeimos serga diabetu?
23. [ ]   [ ] Ar yra buvę padidinto kraujavimo atvejų po ištraukimų?
24. [ ]   [ ] Ar žinote kokias nors kraujavimo problemas šeimoje?
25. [ ]   [ ] Ar susižeidę kraujuojate ilgą laiką?
26. [ ]   [ ] Ar jūs nešiojate medicininę įspėjamąją kortelę?
27. [ ]   [ ] Ar jums kada yra buvę nušalimo žaizdų?
28. [ ]   [ ] Ar dar yra kokių nors jūsų sveikatos aspektų, apie kuriuos jūsų manymu turėtų žinoti dantų gydytojas?
29. [ ]   [ ] Pastabos:

N.B. :Jums gali reikėti atlikti kraujo tyrimą, tuo atveju jei darbuotojas/ studentas įsidurtų adata.

Paciento pavardė, vardas:_____________________
Tel. Nr._____________________
Parašas:______________________
Data:________________

Confidential Medical History Form

Name :__________________________

Address :__________________________________________________

Date of birth :______________________

Health Questionnaire: If your answer is YES to a question, tick the YES box. If your answer is NO, tick the NO box

YES   NO

01. [ ]   [ ] Are you suffering from any illness?
02. [ ]   [ ] Receiving treatment from a doctor?
03. [ ]   [ ] Are you taking any pills, drugs or medicines from your doctor?
04. [ ]   [ ] Are you an expectant mother?
05. [ ]   [ ] Allergic to any pills, drugs, medicines, foods or materials?
06. [ ]   [ ] Have you had rheumatic fever or chorea (St. Vitus Dance)?
07. [ ]   [ ] Have you had jaundice, liver disease, kidney disease, hepatitis, HIV?
08. [ ]   [ ] Have you had a heart attack?
09. [ ]   [ ] Have you taken steroids in the last two years?
10. [ ]   [ ] Have you had angina or any other heart problems?
11. [ ]   [ ] Have you had a heart murmur or a history of one?
12. [ ]   [ ] Have you ever had your blood refused by the Blood Transfusion Service?
13. [ ]   [ ] Have you ever had a bad reaction to a general or local anaesthetic?
14. [ ]   [ ] Have you ever had difficulty with past dental treatment?
15. [ ]   [ ] Have you ever had a joint replacement?
16. [ ]   [ ] Do you have high blood pressure?
17. [ ]   [ ] Do you have a pacemaker, or have you had any form of heart surgery?
18. [ ]   [ ] Do you suffer from hay fever, eczema, or any other allergy?
19. [ ]   [ ] Do you suffer from bronchitis, asthma or other chest condition?
20. [ ]   [ ] Do you suffer from epilepsy?
21. [ ]   [ ] Do you have fainting attacks, giddiness or blackouts?
22. [ ]   [ ] Do you or does anyone in you family suffer from diabetes?
23. [ ]   [ ] Do you have a history of abnormal bleeding after extractions?
24. [ ]   [ ] Do you know of any bleeding problem in the family?
25. [ ]   [ ] Do you bruise easily or bleed for a long time?
26. [ ]   [ ] Do you carry a warning card?
27. [ ]   [ ] Do you ever get cold sores?
28. [ ]   [ ] Are there any other aspects concerning your health that you think your dentist should know about?
29. [ ]   [ ] NOTES:

N.B. :You may be asked to have a blood test in the event that any staff-member/student receives a needlestick injury .

Doctor's name:___________________
Telephone number :______________
Signature : ______________________
Date :______________