print KONFIDENCIĀLA SLIMĪBAS VĒSTURES FORMA

Vārds :___________________________

Adrese:______________________________________________________________

Dzimšanas datums:___________

Veselības aptaujas anketa: Ja jūsu atbilde uz jautājumu ir JĀ, atzīmējiet JĀ aili. Ja jūsu atbilde ir NĒ, atzīmējiet NĒ aili.

JĀ   NĒ

01. [ ]   [ ] Vai jūs slimojat ar kādu slimību?
02. [ ]   [ ] Vai jūs saņemiet jebkādu ārsta palīdzību?
03. [ ]   [ ] Vai jūs lietojiet jebkādus ārsta parakstītus medikamentus?
04. [ ]   [ ] Vai jūs esiet grūtniece?
05. [ ]   [ ] Alerģijas uz kādiem medikamentiem, pārtikas produktiem, materiāliem?
06. [ ]   [ ] Vai jūs esat slimojis/-usi ar locītavu reimatismu, horeju (St. Vitus’Dance)?
07. [ ]   [ ] Vai jūs esat slimojis/-usi ar dzelteno kaiti, aknu, nieru slimībām vai hepatītu, HIV?
08. [ ]   [ ] Vai jums ir bijusi sirdslēkme?
09. [ ]   [ ] Vai jūs esat lietojis/-usi steroīdus pēdējo divu gadu laikā?
10. [ ]   [ ] Vai jums ir bijusi stenokardija, vai citas sirds slimības?
11. [ ]   [ ] Vai jums ir bijusi sirds mutuļošana vai tās vēsture?
12. [ ]   [ ] Vai asins pārliešanas serviss kādreiz ir atteicies no jūsu asinīm?
13. [ ]   [ ] Vai jums kādreiz ir bijusi pretreakcija uz vispārējo vai vietējo anestēziju?
14. [ ]   [ ] Vai jums kādreiz ir bijuši sarežģījumi iepriekšējo zobārstniecības procedūru laikā?
15. [ ]   [ ] Vai jums ir locītavu aizstājēji?
16. [ ]   [ ] Vai jums ir paaugstināts asins spiediens?
17. [ ]   [ ] Vai jums ir elektrokardiostimulators, vai arī bijusi jebkāda veida sirds operācija?
18. [ ]   [ ] Vai jūs slimojat ar siena drudzi, ekzēmu vai jebkāda cita veida alerģijām?
19. [ ]   [ ] Vai jūs slimojat ar bronhītu, astmu, vai ciešat no jebkādas cita veida krūšu slimības?
20. [ ]   [ ] Vai jums ir epilepsija?
21. [ ]   [ ] Vai jums uznāk ģīboņi, reiboņi, vai atmiņas zudumi?
22. [ ]   [ ] Vai jūs, vai arī kāds no jūsu ģimenes locekļiem slimo ar diabētu?
23. [ ]   [ ] Vai jums ir bijusi pastiprināta asiņošana pēc zoba izraušanas?
24. [ ]   [ ] Vai kādam jūsu ģimenē ir problēmas ar asiņošanu?
25. [ ]   [ ] Vai jūs viegli uzsitat zilumus, vai arī ilgstoši asiņojiet ?
26. [ ]   [ ] Vai jums ir medicīniskā brīdinājuma karte?
27. [ ]   [ ] Vai jums kādreiz izsitas vienkāršā pūslīšēde?
28. [ ]   [ ] Vai jums ir jebkādas citas bažas, par kurām jūsuprāt zobārsts būtu jāinformē?
29. [ ]   [ ] Piezīmes:

Jūsu ievērībai: Jums var tikt prasīts veikt asins pārbaudi, gadījumā, ja kāds no personāla/students tiek savainots ar adatu.

Ģimenes ārsta vārds:___________________________
Telefona nr______________
Paraksts:_______________________
Datums:____________

Confidential Medical History Form

Name :

Address :

Date of birth :

Health Questionnaire: If your answer is YES to a question, tick the YES box. If your answer is NO, tick the NO box

YES   NO

01. [ ]   [ ] Are you suffering from any illness?
02. [ ]   [ ] Receiving treatment from a doctor?
03. [ ]   [ ] Are you taking any pills, drugs or medicines from your doctor?
04. [ ]   [ ] Are you an expectant mother?
05. [ ]   [ ] Allergic to any pills, drugs, medicines, foods or materials?
06. [ ]   [ ] Have you had rheumatic fever or chorea (St. Vitus Dance)?
07. [ ]   [ ] Have you had jaundice, liver disease, kidney disease, hepatitis, HIV?
08. [ ]   [ ] Have you had a heart attack?
09. [ ]   [ ] Have you taken steroids in the last two years?
10. [ ]   [ ] Have you had angina or any other heart problems?
11. [ ]   [ ] Have you had a heart murmur or a history of one?
12. [ ]   [ ] Have you ever had your blood refused by the Blood Transfusion Service?
13. [ ]   [ ] Have you ever had a bad reaction to a general or local anaesthetic?
14. [ ]   [ ] Have you ever had difficulty with past dental treatment?
15. [ ]   [ ] Have you ever had a joint replacement?
16. [ ]   [ ] Do you have high blood pressure?
17. [ ]   [ ] Do you have a pacemaker, or have you had any form of heart surgery?
18. [ ]   [ ] Do you suffer from hay fever, eczema, or any other allergy?
19. [ ]   [ ] Do you suffer from bronchitis, asthma or other chest condition?
20. [ ]   [ ] Do you suffer from epilepsy?
21. [ ]   [ ] Do you have fainting attacks, giddiness or blackouts?
22. [ ]   [ ] Do you or does anyone in you family suffer from diabetes?
23. [ ]   [ ] Do you have a history of abnormal bleeding after extractions?
24. [ ]   [ ] Do you know of any bleeding problem in the family?
25. [ ]   [ ] Do you bruise easily or bleed for a long time?
26. [ ]   [ ] Do you carry a warning card?
27. [ ]   [ ] Do you ever get cold sores?
28. [ ]   [ ] Are there any other aspects concerning your health that you think your dentist should know about?
29. [ ]   [ ] NOTES:

N.B. :You may be asked to have a blood test in the event that any staff-member/student receives a needlestick injury .

Doctor's name:___________________
Telephone number :______________
Signature : ______________________
Date :______________