print Formulaire d’historique médical confidentiel

Nom :________________________________

Adresse :_______________________________________________________________________

Date de naissance :_________________________

Questionnaire de santé : Si vous répondez OUI à une question, cochez la case OUI. Si vous répondez NON, cochez la case NON.

OUI   NON

01. [ ]   [ ] Souffrez-vous d’une maladie quelconque ?
02. [ ]   [ ] Etes-vous traité(e) par un médecin ?
03. [ ]   [ ] Prenez-vous des pilules, médicaments ou traitements prescrits par votre médecin ?
04. [ ]   [ ] Etes-vous enceinte ?
05. [ ]   [ ] Etes-vous allergique à des pilules, médicaments ou traitements, aliments ou matériaux particuliers ?
06. [ ]   [ ] Avez-vous eu des rhumatismes articulaires aigus, la chorée (danse de Saint-Guy) ?
07. [ ]   [ ] Avez-vous eu la jaunisse, une maladie du foie, des reins, l’hépatite ou le VIH ?
08. [ ]   [ ] Avez-vous eu une crise cardiaque ?
09. [ ]   [ ] Avez-vous pris des stéroïdes au cours des 2 dernières années ?
10. [ ]   [ ] Avez-vous eu une angine de poitrine ou un autre problème cardiaque ?
11. [ ]   [ ] Avez-vous eu un souffle cardiaque ou des antécédents dans ce domaine ?
12. [ ]   [ ] Votre sang a-t-il déjà été refusé par les services de transfusion sanguine ?
13. [ ]   [ ] Avez-vous déjà eu une réaction indésirable à une anesthésie générale ou locale ?
14. [ ]   [ ] Avez-vous déjà eu des difficultés lors de soins dentaires précédents ?
15. [ ]   [ ] Avez-vous déjà eu une arthroplastie par prothèse ?
16. [ ]   [ ] Faites-vous de l’hypertension artérielle ?
17. [ ]   [ ] Avez-vous un stimulateur cardiaque ou avez-vous subi une intervention chirurgicale au niveau du cœur ?
18. [ ]   [ ] Souffrez-vous de rhume des foins, d’eczéma ou d’une autre allergie ?
19. [ ]   [ ] Souffrez-vous de bronchite, d’asthme ou d’une autre infection respiratoire ?
20. [ ]   [ ] Souffrez-vous d’épilepsie ?
21. [ ]   [ ] Avez-vous des évanouissements, des vertiges ou des pertes de connaissance ?
22. [ ]   [ ] Etes-vous, ou un membre de votre famille est-il, diabétique ?
23. [ ]   [ ] Avez-vous des antécédents de saignements anormaux à la suite d’extractions ?
24. [ ]   [ ] Connaissez-vous l’existence de problème de saignement particuliers dans votre famille ?
25. [ ]   [ ] Avez-vous des bleus facilement ou saignez-vous longtemps ?
26. [ ]   [ ] Détenez-vous une carte d’avertissement médical ?
27. [ ]   [ ] Avez-vous parfois de l’herpès labial ?
28. [ ]   [ ] Y a-t-il d’autres aspects de votre santé que le dentiste devrait connaître, à votre avis ?
29. [ ]   [ ] Remarques

N.B. :Vous devrez peut-être subir une analyse de sang en cas de blessure par aiguille du personnel/de l’étudiant.

Nom du médecin généraliste :
N° de téléphone :
Signature :
Date :

Confidential Medical History Form

Name :__________________________

Address :__________________________________________________

Date of birth :______________________

Health Questionnaire: If your answer is YES to a question, tick the YES box. If your answer is NO, tick the NO box

YES   NO

01. [ ]   [ ] Are you suffering from any illness?
02. [ ]   [ ] Receiving treatment from a doctor?
03. [ ]   [ ] Are you taking any pills, drugs or medicines from your doctor?
04. [ ]   [ ] Are you an expectant mother?
05. [ ]   [ ] Allergic to any pills, drugs, medicines, foods or materials?
06. [ ]   [ ] Have you had rheumatic fever or chorea (St. Vitus Dance)?
07. [ ]   [ ] Have you had jaundice, liver disease, kidney disease, hepatitis, HIV?
08. [ ]   [ ] Have you had a heart attack?
09. [ ]   [ ] Have you taken steroids in the last two years?
10. [ ]   [ ] Have you had angina or any other heart problems?
11. [ ]   [ ] Have you had a heart murmur or a history of one?
12. [ ]   [ ] Have you ever had your blood refused by the Blood Transfusion Service?
13. [ ]   [ ] Have you ever had a bad reaction to a general or local anaesthetic?
14. [ ]   [ ] Have you ever had difficulty with past dental treatment?
15. [ ]   [ ] Have you ever had a joint replacement?
16. [ ]   [ ] Do you have high blood pressure?
17. [ ]   [ ] Do you have a pacemaker, or have you had any form of heart surgery?
18. [ ]   [ ] Do you suffer from hay fever, eczema, or any other allergy?
19. [ ]   [ ] Do you suffer from bronchitis, asthma or other chest condition?
20. [ ]   [ ] Do you suffer from epilepsy?
21. [ ]   [ ] Do you have fainting attacks, giddiness or blackouts?
22. [ ]   [ ] Do you or does anyone in you family suffer from diabetes?
23. [ ]   [ ] Do you have a history of abnormal bleeding after extractions?
24. [ ]   [ ] Do you know of any bleeding problem in the family?
25. [ ]   [ ] Do you bruise easily or bleed for a long time?
26. [ ]   [ ] Do you carry a warning card?
27. [ ]   [ ] Do you ever get cold sores?
28. [ ]   [ ] Are there any other aspects concerning your health that you think your dentist should know about?
29. [ ]   [ ] NOTES:

N.B. :You may be asked to have a blood test in the event that any staff-member/student receives a needlestick injury .

Doctor's name:___________________
Telephone number :______________
Signature : ______________________
Date :______________