print Důvěrný formulář anamnézy

jméno:________________________

bydliště:________________________________________________

datum narození:_____________________

zdravotní dotazník: Pokud je vaše odpověď na otázku ANO, odfajfkujte políčko ANO. Pokud je vaše odpověď NE, odfajfkujte políčko NE. .

ANO   NE

01. [ ]   [ ] Trpíte nějakou nemocí?
02. [ ]   [ ] Léčí vás lékař?
03. [ ]   [ ] Berete nějaké pilulky, léčiva či léky předepsané lékařem?
04. [ ]   [ ] Jste těhotná žena?
05. [ ]   [ ] Máte alergii na nějaké pilulky, léky či léčiva, potraviny nebo materiály?
06. [ ]   [ ] Měl(a) jste revmatickou horečku, choreu („tanec svatého Víta“)?
07. [ ]   [ ] Měl(a) jste žloutenku, játrové, ledvinové onemocnění či hepatitidu, HIV?
08. [ ]   [ ] Měl(a) jste infarkt myokardu?
09. [ ]   [ ] Bral(a) jste v posledních dvou letech steroidy?
10. [ ]   [ ] Máte anginu pectoris nebo jiný problém se srdcem?
11. [ ]   [ ] Máte nebo měl(a) jste srdeční šelesty?
12. [ ]   [ ] Odmítla někdy transfuzní stanice vámi darovanou krev?
13. [ ]   [ ] Měl(a) jste někdy nepříznivou reakci na celkovou nebo místní anestézii?
14. [ ]   [ ] Měl(a) jste někdy v minulosti potíže se zubním ošetřením?
15. [ ]   [ ] Měl(a) jste někdy kloubní náhradu?
16. [ ]   [ ] Máte vysoký krevní tlak?
17. [ ]   [ ] Máte kardiostimulátor nebo jste prodělal(a) nějakou formu srdeční operace?
18. [ ]   [ ] Trpíte pylovou alergií, ekzémem nebo nějakou jinou alergií?
19. [ ]   [ ] Trpíte zánětem průdušek, astmatem nebo jinými dýchacími potížemi?
20. [ ]   [ ] Trpíte epilepsií?
21. [ ]   [ ] Míváte záchvaty omdlévání, závratí nebo výpadků paměti?
22. [ ]   [ ] Trpíte, nebo někdo v rodině, cukrovkou?
23. [ ]   [ ] Nastalo u vás v minulosti nadměrné krvácení po vytržení zubu?
24. [ ]   [ ] Víte o nějakých problémech s krvácivostí v rodině?
25. [ ]   [ ] Dělají se vám snadno modřiny nebo dlouho krvácíte?
26. [ ]   [ ] Jste nositelem speciálního zdravotního průkazu?
27. [ ]   [ ] Míváte někdy opary?
28. [ ]   [ ] Existují nějaké jiné aspekty vašeho zdraví, o nichž se domníváte, že by měl zubní lékař vědět?
29. [ ]   [ ] Poznámky:

Upozornění:V případě poranění personálu nebo studenta injekční jehlou po vás může být požadováno absolvování krevní zkoušky.

jméno obvodního lékaře:
telefonní číslo:
podpis:
datum:

Confidential Medical History Form

Name :____________________________

Address :_____________________________________________________

Date of birth :__________________

Health Questionnaire: If your answer is YES to a question, tick the YES box. If your answer is NO, tick the NO box

YES   NO

01. [ ]   [ ] Are you suffering from any illness?
02. [ ]   [ ] Receiving treatment from a doctor?
03. [ ]   [ ] Are you taking any pills, drugs or medicines from your doctor?
04. [ ]   [ ] Are you an expectant mother?
05. [ ]   [ ] Allergic to any pills, drugs, medicines, foods or materials?
06. [ ]   [ ] Have you had rheumatic fever or chorea (St. Vitus Dance)?
07. [ ]   [ ] Have you had jaundice, liver disease, kidney disease, hepatitis, HIV?
08. [ ]   [ ] Have you had a heart attack?
09. [ ]   [ ] Have you taken steroids in the last two years?
10. [ ]   [ ] Have you had angina or any other heart problems?
11. [ ]   [ ] Have you had a heart murmur or a history of one?
12. [ ]   [ ] Have you ever had your blood refused by the Blood Transfusion Service?
13. [ ]   [ ] Have you ever had a bad reaction to a general or local anaesthetic?
14. [ ]   [ ] Have you ever had difficulty with past dental treatment?
15. [ ]   [ ] Have you ever had a joint replacement?
16. [ ]   [ ] Do you have high blood pressure?
17. [ ]   [ ] Do you have a pacemaker, or have you had any form of heart surgery?
18. [ ]   [ ] Do you suffer from hay fever, eczema, or any other allergy?
19. [ ]   [ ] Do you suffer from bronchitis, asthma or other chest condition?
20. [ ]   [ ] Do you suffer from epilepsy?
21. [ ]   [ ] Do you have fainting attacks, giddiness or blackouts?
22. [ ]   [ ] Do you or does anyone in you family suffer from diabetes?
23. [ ]   [ ] Do you have a history of abnormal bleeding after extractions?
24. [ ]   [ ] Do you know of any bleeding problem in the family?
25. [ ]   [ ] Do you bruise easily or bleed for a long time?
26. [ ]   [ ] Do you carry a warning card?
27. [ ]   [ ] Do you ever get cold sores?
28. [ ]   [ ] Are there any other aspects concerning your health that you think your dentist should know about?
29. [ ]   [ ] NOTES:

N.B. :You may be asked to have a blood test in the event that any staff-member/student receives a needlestick injury .

Doctor's name:___________________
Telephone number :______________
Signature : ______________________
Date :______________